La drépanocytose est due à la mutation d’un gène localisé sur le chromosome 11, codant pour un des deux types de protéines qui forment l’hémoglobine : la bêta-globine. En raison de cette mutation, l’hémoglobine des drépanocytaires (dite hémoglobine S pour Sickle, faucille en anglais) a tendance à polymériser lorsque la concentration d’oxygène dans le sang est faible (hypoxie). Les polymères d’hémoglobine S déforment alors les hématies et leur donnent cette forme caractéristique de faucille.

Devenues rigides, les hématies peuvent bloquer, obstruer la circulation du sang à travers les petits vaisseaux sanguins et compromettre l’oxygénation des tissus. Cette mauvaise circulation sanguine est à l’origine des crises vaso-occlusives (CVO).

Les polymères d’hémoglobine S fragilisent aussi les globules rouges qui subissent une destruction précoce (hémolyse). Leur durée de vie passe ainsi d’environ 120 jours à une vingtaine de jours seulement. Il en découle un faible taux de globules rouges dans le sang des drépanocytaires qui se traduit par une anémie chronique.

La rate des patients drépanocytaires est en outre précocement lésée par les vaso-occlusions. Elle est aussi très sollicitée pour assurer l’hémolyse des hématies falciformes. Elle n’assure alors plus complètement son rôle dans le contrôle de certaines infections bactériennes, tout particulièrement les pneumonies et les méningites.

Transmission aux enfants, diagnostic prénatal et préimplantatoire
La drépanocytose est une maladie génétique autosomique récessive : pour qu’elle se déclare il faut que chacun des parents transmette un allèle muté à leur enfant. Pour des parents porteurs sains, le risque d’avoir un enfant souffrant de la maladie est donc de un sur quatre. Pour un couple comprenant un drépanocytaire et un porteur sain, le risque est de un sur deux.
En France, un dépistage néonatal est systématiquement réalisé chez les enfants de parents issus des populations les plus concernées par la maladie. Il permet de déterminer si l’enfant est porteur sain ou malade afin de débuter au plus tôt le traitement préventif de l’anémie et des complications infectieuses.
Un diagnostic prénatal peut être proposé lors d’une grossesse chez un couple à risque. Il consiste à rechercher l’allèle muté dans l’ADN fœtal (à partir de cellules du placenta dès la 12ème semaine de grossesse ou par amniocentèse vers la 16ème semaine). Il est également possible de réaliser un diagnostic préimplantatoire (DPI) sur des embryons obtenus par fécondation in vitro, mais ce procédé est lourd et très encadré juridiquement.

Le diagnostic de la drépanocytose peut être établi par frottis sanguin : les hématies en forme de faucille sont en effet facilement observables au microscope. L’analyse de l’hémoglobine par électrophorèse est une autre option pour poser le diagnostic. Des tests génétiques révélant la présence du gène muté responsable de la maladie sont utilisés pour résoudre certains cas plus complexes.
Des symptômes très variables et souvent imprévisibles

Les principaux symptômes de la drépanocytose sont l’anémie hémolytique, les crises douloureuses et une sensibilité accrue aux infections. Ils peuvent apparaitre dès l’âge de 4 mois. Cependant ces symptômes varient beaucoup d’un patient à l’autre et leur intensité évolue au fil des années.

L’anémie

L’anémie est souvent le premier signe de la maladie. Elle se traduit par une pâleur et une fatigue chronique, parfois par une jaunisse (ictère). L’anémie est susceptible de s’aggraver brutalement en cas de suractivité de la rate dans la destruction des globules rouges. On parle alors de séquestration splénique aiguë. Un arrêt de la production des globules rouges peut aussi aggraver l’anémie. Ces crises dites aplasiques peuvent être causées par le parvovirus B19, bénin en temps normal. Malgré ces complications possibles, l’anémie chronique est généralement assez bien tolérée par les drépanocytaires.

Les crises vaso-occlusives

Causées par l’obturation des petits vaisseaux sanguins, ces crises entrainent des douleurs aigues souvent extrêmement violentes. Elles affectent particulièrement les os, les articulations des bras et des jambes, le dos ou la poitrine. Chez les tout petits, la crise se manifeste généralement par un gonflement douloureux des mains et des pieds (syndrome pied-main). Ces occlusions vasculaires peuvent être à l’origine de complications majeures. Par exemple, les accidents vasculaires cérébraux (AVC) sont communs chez les drépanocytaires, surtout chez les enfants. Ces AVC se manifestent de façon très variable (paralysie, maux de tête, aphasie, trouble de l’équilibre…) et sont généralement transitoires. Dans certains cas, ils laissent toutefois de graves séquelles intellectuelles et/ou motrices. Autre exemple de complication grave, le syndrome thoracique aigu. Dans ce cas, la vaso-occlusion affecte le poumon et compromet l’oxygénation de tout l’organisme. Cela se traduit chez le patient par des difficultés respiratoires et des douleurs dans la poitrine, parfois accompagnées d’une fièvre. Enfin, la répétition des vaso-occlusions peut aboutir, à la longue, à la nécrose de certains tissus comme l’os (ostéonécrose de la tête fémorale) ou d’organes comme la rate.

La sensibilité aux infections

Les infections exacerbent les autres manifestations de la drépanocytose (aggravation de l’anémie et favorisation des occlusions vasculaires). D’autre part, elles représentent toujours un risque de mortalité (septicémie foudroyante), tout particulièrement chez les enfants aux mécanismes de défense affaiblis.

D’autres complications

Au fil des ans, toutes ces manifestations de la maladie mettent l’organisme à rude épreuve. Les patients sont souvent affectés par un retard de croissance et une puberté plus tardive. Diverses complications chroniques peuvent se déclarer chez l’adulte. Elles sont susceptibles de toucher presque tous les organes notamment le rein (insuffisance rénale), le système ostéo-articulaire (arthrose, ostéoporose), l’œil (hémorragies intraoculaires), le foie, les poumons (hypertension artérielle pulmonaire) ou encore la vésicule biliaire (calculs).